①一度お電話で予約がとれるかどうか確認をしてからご記入下さい

②妊娠12週頃に1度受診してください　※その際に検査結果のみ持参してください､紹介状は不要です (こちらに完全に移られる際に紹介状を持参してください)

③妊娠経過によっては当院から大学病院へ紹介する場合があります､ご了承ください

④これ以降､分娩医療機関を他院に変更する場合は速やかに当院に連絡をしてください

⑤下記の項目を全て記入できましたらこちらを当院にFAXでお送りください
(FAX番号 088-653-1282)