恵愛レディースクリニック

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〒770-0023 徳島県徳島市佐古三番町4-6
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たまご館

凍結胚、精子の延長の手続きについて

凍結胚・凍結精子保存期間延長について

2022年4月より保険適応に伴い凍結胚・凍結精子の保存期間と保存期間延長料金が変わりまし た。

凍結胚・凍結精子の保存期間は採卵日及び凍結日から1年間です。

保存期間延長申請に関して当院からのご案内はいたしません。

ご自身で保存期間をご確認の上、手続きをお願いいたします。

凍結保存延長をご希望の方

1.凍結胚の延長について

凍結胚保存期間延長を希望される方は期日までに「凍結胚 保存期間延長申請書(同意書)」のご提出、及び胚凍結保存維持管理料のお支払いを西館窓口にてお願いいたします。

保存期間は1年間となります。料金については下記をご確認ください。

【保険適応の方】

以下の全てを満たした方は保険適応となる可能性があります。治療計画をたてるため更新期間内に診察予約をお取りいただいた上、ご来院下さい。

●不妊治療中

●保険適応での胚移植が回数制限を超えていない

●保険適応の年齢制限内

※保険診療は凍結開始日より起算して3年(保険診療で延長できるのは2回)です。

ただし、1年に複数回採卵された方でそれぞれに凍結胚がある場合は、保険診療で延長できるのは1年に一度です。

※凍結保存期間延長料金(維持管理料)は点数改定がありますので、15000円程度とお考えください。

※申請書(同意書)・料金をご準備ください。

【自費の方】

以下の内容いずれかに該当する方は自費となります。

●妊娠、その他の事情により不妊治療が中断されている場合

●保険適応での胚移植が回数制限を超えた場合

●保険適応の年齢制限を超えた場合

期日までに必要書類・凍結保存期間延長料金(維持管理料)35,000円をご準備の上、ご来院ください。銀行振込【申請書(同意書)は振込後に郵送して下さい】も可能です。(「★銀行振込ご希望の方へ」をご参照ください)

2.凍結精子の延長について

凍結精子の保存期間延長料金は自費となります。

期日までに必要書類・凍結保存期間延長料金(維持管理料)35,000円をご準備の上、ご来院ください。銀行振込【申請書(同意書)は振込後に郵送して下さい】も可能です。(「★銀行振込ご希望の方へ」をご参照ください)

~凍結保存期間延長に関する注意事項~

・保存期間延長申請書(同意書)の記入箇所について

*ご自身で印刷をお願いいたします。(記入例を参考にしてください)

*2022年7月以降に延長手続きを行ったことがある方は、前回延長手続き完了日にチェックを入れ、該当する日付をご記入下さい。

*申請日は手続きを行う日をご記入下さい。

*申請する凍結胚の採卵日、または凍結精子の凍結日をご記入下さい。

*患者様の住所・氏名等をご自身でご記入下さい。

(※住所の同上は不可となっております)

・期日までに必要書類の提出・料金のお支払いが確認できない方は、採卵時および精子凍結時にご提出されている 「胚凍結保存に関する同意書」または「精子凍結保存に関する同意書」に従って凍結保存を中止いたします。

・以下の方も採卵・精子凍結時、保存期間延長申請時に提出されている同意書に基づき凍結胚・凍結精子の保存を中止いたします。

●離婚もしくは事実婚関係の解消

●夫婦もしくは事実婚関係のどちらかの死亡または行方不明

●妻または事実婚関係における女性の年齢が満50歳を迎えた場合

保存期間の延長もしくは中止の際に夫婦または事実婚関係間でトラブルが発生した場合、当院は一切関与致しません。

・保険適応となるかは保存期間経過後の状況によります。すべての胚凍結延長料金に保険が適応されるわけではありませんので、ご注意ください。

・料金について、月割り・日割りでの清算は行っておりませんのでご了承ください。

銀行振込をご希望の方へ

銀行振込にて凍結延長料金のお支払いをご希望の方は以下の点にご協力をお願いいたします。

・銀行・各種ATMにてお振込み完了後、申請書(同意書)を当院までお送りください。

・ご本人様確認のためお振込みの際は必ず診察券番号と氏名の入力をお願いいたします。

・お振込み後の入金完了の確認・凍結延長手続き完了の際に当院から連絡することはありません。

・保存期間延長申請期間外の受付はしておりません。

・凍結胚維持管理料(保存期間延長料金)

自費:35000円(採卵1件につき)

保険:お振込みでの申請はできません。ご来院ください。

・凍結精子維持管理料(保存期間延長料金)

35000円(精子凍結1件につき)

※ただし、妊孕性温存のため精子凍結をされた方は一律35000円です。

凍結保存期間延長料金お振込み先

振込先:阿波銀行 0172  佐古東支店 109

預金種目:普通預金  口座番号 1044321

名義:(医)周和会 理事長 鎌田周作

イ)シュウワカイ リジチョウ カマダシュウサク

振込氏名:凍結胚の場合は妻の診察券番号と氏名

凍結精子の場合は夫の診察券番号と氏名

※文字数に制限があるため、入力可能なところまでお願いいたします(診察券番号必須)

※振込手数料は患者様負担となります

※独身・未成年の方は対象者の診察券番号と氏名を入力して下さい

※名前を間違えて入金が完了した場合はご連絡お願いいたします

銀行の振込用紙は、医療費とみなされますので当院の領収書と一緒に保管して下さい。

ご不明な点がございましたら、当院までご連絡下さい。

よくあるご質問

保存期間延長申請書(同意書)をなくしてしまった。

当院ホームページより印刷していただくか、当院にご来院ください。当院にご来院される場合は事前に連絡をお願いいたします。

凍結胚・凍結精子保存期間延長申請書(同意書)が自宅で印刷できない。

当院にご来院いただくか、ネットプリント®をご利用ください。ネットプリント®のご利用方法についてはご自身でお調べください。

凍結保存期間を延長したいが、いつか忘れてしまった。確認できるものもなくしてしまった。

凍結胚・凍結精子に関してはご自身で管理していただくようお願いしておりますが、やむを得ない場合は、培養士外来(胚説明)の予約をお取りください。ただし、期日を過ぎている場合は凍結保存を中止している場合がございます。

凍結期間延長の手続きをした。次回延長時の申請書(同意書)はもらえるのか。

当院西館窓口にて手続きをされた時にお申し出いただければ、お渡しすることは可能です。銀行振込にて手続きをされた方は当院ホームページより印刷していただくか、事前にご連絡をしてから当院西館にご来院ください。

50歳を迎えた。凍結保存を中止したくない。保存期間延長料金も払うのでそのまま置いておいてほしい。

当院では、胚・精子ともに凍結保存しお預かりさせていただく期限は妻または女性パートナーの年齢が50歳までとなっておりますので、凍結保存は中止させていただきます。

離婚した(パートナー関係を解消した)が凍結胚(凍結精子)はそのまま保存しておいてほしい。

採卵時・精子凍結時にご提出された同意書に基づき凍結保存を中止させていただきます。死亡した場合、行方不明になった場合も同様に凍結保存を中止させていただきます。

現在不妊治療中である。保存期間延長料金は保険適応になるのか。

状況によります。

1年に複数回採卵された方でそれぞれに凍結胚がある場合は、保険診療で延長できるのは1年に一度です。診察予約をお取りいただき、ご来院の上ご相談ください。

保険適応の年齢(42歳以下)なので、凍結胚保存期間延長料金も保険適応でいいのか。

年齢では判断できません。凍結胚保存期間延長料金(維持管理料)を保険適応とするには国の定めた条件に当てはまらなくてはなりません。診察予約をお取りいただき、ご来院の上ご相談ください。

近いうちに不妊治療を再開しようと思う。現在不妊治療中ではないが、凍結胚の保存期間延長料金は保険適応になるのか。

状況によります。診察予約をお取りいただき、ご来院の上ご相談ください。

凍結胚・凍結精子保存期間延長申請書(同意書)と一緒に延長料金も郵送したい。

現金書留での受付は行っておりません。

料金のお支払いは西館窓口か銀行振込でお願いします。

凍結保存期間を延長したい。指定の期日ではないが手続きをしていいか。

基本的に指定日以外の受付は行っておりません。どうしても指定の期日までに入金ができない、申請書の提出ができないご事情がある場合はご相談ください。

凍結胚のグレードが知りたい。2021年6月に採卵したが教えてもらえるのか。

2021年5月以降に採卵された方は凍結胚のグレード等凍結胚についてのお電話でのお問い合わせはご遠慮下さい。ご質問等ございましたら、培養士外来(胚説明)の予約をお取りください。2021年5月以前に採卵をされている場合は、お電話でも対応いたします。

凍結保存期間延長のため入金をした。申請書も郵送したが手続きが出来ているか不安。手続き完了の連絡はもらえるのか。

こちらから手続き完了のご連絡を差し上げることはありません。ご不安な方は、西館窓口でお手続きをされると、領収書を発行いたします。

料金を間違えて振り込んでしまった。どうしたらよいか。

当院までご連絡下さい。差額を振り込んでいただければ問題ありません。払い過ぎていた場合は返金させていただきます。こちらで気づいた場合はご連絡いたします。

予定した日に入金できると思い先に申請書を送ってしまったが、その日に入金することができなかった。大丈夫か。

郵送の都合がありますので1日程度なら問題ありません。不安な場合は当院までご連絡下さい。

入金までに3日以上かかる場合・入金後申請書郵送まで1週間以上かかる場合は当院までご連絡お願いいたします。

記載例と同意書